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法人・店舗名（部署・役職名）
法人・店舗名等2
法人・店舗名等3
氏名（姓・名） (必須)
フリガナ（セイ・メイ） (必須)	※旧字体（はしご高など）を使われる方は、お手数ですが、ご注文時の「通信欄」にその旨ご記入ください。
担当者名（法人様）	※旧字体（はしご高など）を使われる方は、お手数ですが、ご注文時の「通信欄」にその旨ご記入ください。
Ｅメールアドレス (必須)
郵便番号（7ケタ入力） (必須)	※7ケタの数字を入力ください。海外のご住所で入力が困難な場合は、7ケタの数字を入力後、お手数ですが通信欄等に正しい郵便番号の記入をお願いします。
都道府県（海外は"その他"） (必須)	※ご依頼主のご住所が海外の場合、「その他」を選択してください。海外へのお届けをご希望の場合は、お電話でご注文ください。
住所１ (必須)
住所２
電話番号（お届け伝票に印字）
日中の連絡先電話番号 (必須)	※ご注文・お届けなどについて、ご連絡の必要な際に青山花茂本店よりお電話させていただきます。 ※メールでのご連絡をご希望の際は、ご注文時の通信欄にその旨をご記入ください。 ※「日中の連絡先電話番号」は、原則としてお届け伝票に印字しておりませんので、印字をご希望の場合はご注文時の通信欄にその旨をご記入ください。なお、新規会員登録の際に「電話番号（お届け伝票に印字）」項目を記載いただいた場合はお届け伝票に印字されますので、必要に応じてマイページの「会員登録内容変更」ページからご確認もしくは変更ください。
ご請求書送付先氏名	※お支払い方法で請求書払いを選択される場合のみ利用させていただきます。請求書送付先が上記氏名と同様の場合は、空欄で結構です。
ご請求書送付先郵便番号	※お支払い方法で請求書払いを選択される場合のみ利用させていただきます。請求書送付先が上記郵便番号/住所と同様の場合は、空欄で結構です。
ご請求書送付先住所	※お支払い方法で請求書払いを選択される場合のみ利用させていただきます。請求書送付先が上記郵便番号/住所と同様の場合は、空欄で結構です。
性別	指定なし男性女性
生年月日
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